Очакванията са, че през 2040г. ще се диагностицират 510 хиляди случая годишно, което е сериозен ръст
Д-р Ива Гаврилова е хирург онколог в Клиниката по Онкодерматология на Университетската специализирана болница за активно лечение по онкология /УСБАЛО/ в София. През 2005г. се дипломира с отличен успех в Медицинския университет, гр. София, а през 2015 г. придобива специалност по обща хирургия. От 2016 до 2019 г. специализира пластична и реконструктивна хирургия във Франция – в най-реномираната университетска болница „Сент Луи“- Париж, в Онкологичния център – Лион, Клиниката по пластична и реконструктивна хирургия „Шато дьо ла Майе“ – Версай и болница „Бизе“ в Париж, където има щастието да се учи от световноизвестните пластични хирурзи проф. Дарина Кръстинова и проф. Франсоаз Фирма. През 2018г. д-р Ива Гаврилова придобива научна степен „Доктор“по специалност „Онкология“ на тема: „Редки злокачествени кожни болести: анализ и оценка на моделите на терапевтично поведение и критерии за експертен център в България“. Дисертационният й труд е удостоен с престижната награда „Дарзалас“ за принос в клиничната онкология, присъдена й същата година. Д-р Гаврилова е трето поколение хирург онколог и упражнява професията си с много любов и желание за иновации. Тя е един от учредителите и секретар на Българската асоциация по дермато-онкология (2018г.), която обединява водещи български демартолози, онколози и изследователи в областта на дерматологичната онкология. От 2019г. БАДО е пълноправен член на Европейската асоциация по дерматоонкология (EADO), а през 2021г. БАДО регистрира страната ни към най-голямата Европейска платформа на пациенти с малигнен меланом и изгражда първата по рода си регистрационна мрежа за пациенти с меланом у нас – BGMelaReg, като част от EUMelaReg. Д-р Гаврилова е избрана за главен координатор на BGMelaReg. Членува във водещи български и международни професионални организации. Автор на множество публикации и учебни материали по медицинска онкология.
-Д-р Гаврилова, каква е честотата на онко-дерматологичните заболявания в България и в световен мащаб?
– Не само у нас, но и в цял свят тенденцията е заболяемостта да се покачва, и за жалост ще се срещаме все по-често с малигнения меланом. За него световната статистика на Глобокан показва покачване на заболяемостта между 3-5 %, като регистрираните нови пациенти за 2020 г. са около 325 хиляди, с различни вариации в географските ширини. Очакваната заболяемост за 2040 г. е 510 хиляди случая годишно, което е сериозен ръст. България е сравнително малка страна, а годишно новозаболелите, са около 500 пациента по данни на Националния раков регистър (НРР). Броят им обаче не e достоверен поради многото частни лечебни заведения и дерматологични центрове, в които за жалост се оперират меланоми и не се подават статистически данни към НРР, с което се опорочава дейността му. Вярвам, че реалната бройка надвишава 600 нови случая годишно и тенденцията е да се покачва. По притеснителното е, че в световен мащаб възрастовата граница спада и все повече пациенти ще са под 40 годишна възраст, което е тежък социален проблем.
-Откриват ли се навреме малигнените меланоми?
– За съжаление у нас все още не се открива навреме. Това е нещо, за което Българската Асоциация по Дермато-онкология работи усилено. По данни на раковия регистърq в начален първи стадий се установяват не повече от 32%, а във втори стадий, при който туморната дебелина е значително по-голяма и говорим за изявено заболяване, което дори не представлява диагностичен проблем и за не специалист лекар, достига 43%. Късно се ходи на преглед при специалист, късно се обръща внимание на потенциално опасни бенки, което е голям проблем.
– Проблем ли е това, че специалистите по онко-дермаология в България се броят на пръсти?
– Да, възможно е това да е една от причините. Знаете, че у нас има недостиг на лекари от много различни области. Онко-дерматологът е изчезваща професия, тъй като навремето те бяха дерматолози, които специализират втора специалност онкология и се квалифицират да работят само с кожни тумори. За съжаление тази специалност вече я няма, което премахва рестрикцията точно кой трябва да диагностицира заболяването. Повечето дерматолози са насочени към разкрасителната сфера на професията си. Пациенти попадат в частни сектори, оперират се без да се мисли за заболяването малигнен меланом.
Да, от една страна онко-дерматолозите са малко, което е проблем. От друга – хората все още не е наясно какъв лекар да търсят, а и пътят на пациента е доста мъглив. Факт е, че продължава да битува старото верую, а именно, че бенка не се пипа, защото може да се разпространи навсякъде. За съжаление тези думи са казвани на пациенти и от общопрактикуващи лекари, което е най-скандалното. Пациентите отлагат посещение при специалист, съветват се помежду си, ходят при знахари, с което се забавя значително и моментът с диагностиката, и самото лечение.
-Разкажете ни за новия метод, по който работите?
– Методът се нарича биопсия на стражевия лимфен възел или сентинелна биопсия, които никак не е нов, а само индикациите за приложението му са нови. Той датира от 1992 г., като до днес е многократно усъвършенстван и прецизиран. Новостите идват от края на 2019 г., когато в цял свят бяха одобрени и регистрирани за приложение терапии в трети стадий на малигнен меланом, който е стадий със засягане на лимфни възли. Те се прилагат след пълно хирургично отстраняване не само на тумора, но и на засегнатите лимфни възли. Това са т.нар. таргетна и имунотерапия, които се прилагат с продължителност една година при тези пациенти, които на практика са клинично здрави. На тези терапии се възлагат много надежди за трайно излекуване в световен мащаб. Единственият начин рано да се открият пациентите, които вече са в трети стадий, но все още метастазите в лимфните възли не са се изявили клинично – т.е не са достъпни при преглед, нито с образна диагностика – е сентинелната биопсия. Техниката е добре позната и изпълнявана при рака на гърдата и при меланома от много години, в случая добива нов смисъл. Чрез метода търсим микроразсейки, които са с диаметър под 2 мм. Това е размер на туморно депо, което не може да се установи с ПЕТ скенер, ЯМР или друго образно изследване, докато не нарасне до степен, която да е видима. На практика може да се намери само от патолог, след като се отстрани оперативно т.нар. стражеви лимфен възел. Това е първият възел, през който се дренира лимфата от дадена кожна област на тялото, в случая там където се е намирал първичния тумор. Казвам намирал, защото процедурата се изпълнява на два етапа. Първият включва отстраняване на първичния тумор меланом с локална упойка в по-тесни граници, а на втория етап се планува търсене на микроразсейки с тази техника. Това става посредством изотопно маркиране и гама сонда, с която интраоперативно се намира възела.
– Каква е успеваемостта при него?
– Вероятността за откриване на микрометастази в лимфните възли пряко корелира с туморната дебелина и т.нар. Т стадий на първичния тумор на заболяването. Колкото по-рано се диагностицират пациенти с първичен маланом, толкова по-малко вероятно е те да имат разсейки в стражевия лимфен възел при поставяне на диагнозата и обратно. Например при Т 4 стадий на първичния тумор вероятността да намерим микроразсейка достига до 45%, което осмисля процедурата. При началните Т1, Т2, вероятността е под 20%. Защо я правим при тази ситуация, бихте си задали въпрос. Защото съществуват биологично агресивни меланоми, за които за съжаление няма установен надежден биомаркер нито у нас, нито в световен мащаб, с който да ги разпознаваме. Това са малък процент от меланомите, които биха могли да дават разсейки и в съвсем начална дебелина на тумора или стадий на развитие. За това сентинелната биопсия се предлага в началните стадии – Т1b, от където започват индикациите за нея. Колкото до самата техника, стига да се изпълнява правилно в двата й етапа и времеви срокове от подготвени екипи, които зная точно какво правят, вероятността за неточности са минимални. Искам да отбележа, че процедурата се прави само с изотопно маркиране и детекция с гама сонда. Центровете, които могат да я правят са тези, в които има гама сонда.
– Само на едно място у нас ли се прилага иновативната оперативна процедура с гама сонда?
– За щастие, не. Има все повече центрове, в които се работи по методиката. Клиниката, в която аз работя по Онкодерматология на Университетската специализирана болница за активно лечение по онкология /УСБАЛО/ в София, изпълнява техниката от 1993г. при пациенти с меланом. При нас това е рутина и смея да твърдя, че имаме най-много опит. Към момента работещи сонди има в ИСУЛ, УниХоспитал- Панагюрище и Александровска болница. Колегите от тези центрове работят от няколко години, но имат повече опит при рак на гърдата и сентинелните биопсии с органно съхраняващите операции за тази локализация, не толкова при пациенти с меланом. Щастливи сме, че колегите от КОЦ-Бургас, които разполагат с гама сонда, след преминато обучение вече прилагат сентинелна биопсия при меланом. В КОЦ-Пловдив, болница Токуда и в Специализираната болница по онкология във Варна (СБАЛОЗ) вече има обучени екипи и предстои да се закупи сонда и да започнат работа. В УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ в Плевен притежават сонда и дългогодишен опит със сентинелна биопсия при пациенти с меланом. Тяхната сонда обаче дефектира преди няколко години и към момента нямам информация проблемът да е отстранен и да имат нова апаратура. Центровете са почти в цялата страна и методиката ще има възможност да се изпълнява във всички големи университетски болници.
– Какво бихте посъветвали читателите?
– Бих искала да апелирам всеки поне веднъж в живота си да премине на целотелесен преглед при дерматолог, тъй като това, което най-често хората възприемат като проблемна бенка, обикновено не съвпада с потенциално опасните. Свикнали сме да търсим специалист, ако нещо ни пречи или се травмира от дрехи, накити или отделя секрети. В действителност опасните бенки първоначално са наравно с кожата и няма оплаквания от тях. Затова съветът ми е всеки да направи базисен преглед, а дерматологът да прецени дали кожата му подлежи на регулярно проследяване, има ли потенциално опасни бенки или не, както и каква слънцезащита да използва. Деца с пигментни петна по кожата също трябва да бъдат консултирани със специалист дерматолог, който да оцени на какъв период трябва да се проследяват, ако има такава необходимост. Симптомите на потенциално променяща се бенка са добре познати. Сред тях са нарастване на размер, изпъкване над кожата, промяна в контура, пигментиране или обезцветяване на бенката. Това за съжаление обаче са белези, че „процесът работи“, както обичаме да казваме. Редно е много по-рано да се намеси специалист. Нека не забравяме, че кръвните родственици на пациент с диагноза меланом, също задължително подлежат на скрининг.